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借助互聯(lián)網(wǎng)，四川省人民醫(yī)院從醫(yī)院層面建立慢病管理體系，通過全人、全程、全周期的形式，把更多患者更加高效、公平、安全地管理起來(lái)。

2019年10月，四川省人民醫(yī)院取得四川省首張“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”執(zhí)業(yè)許可證。由此，醫(yī)院探索從醫(yī)院層面建立慢病管理體系，通過全人、全程、全周期的形式，把更多患者更加高效、公平、安全地管理起來(lái)。

新冠肺炎疫情為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展提供了巨大的機(jī)遇。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院快進(jìn)的同時(shí)也帶動(dòng)慢病管理的革新。2020年下半年，醫(yī)院推出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院架構(gòu)下的慢病全病程管理平臺(tái)。

傳統(tǒng)的慢病管理以院后管理為主。而在互聯(lián)網(wǎng)架構(gòu)下，醫(yī)院可將健康體檢信息、各級(jí)醫(yī)院診療信息、后期康復(fù)信息整合，在平臺(tái)形成健康檔案，由省醫(yī)專家牽頭組成團(tuán)隊(duì)，提供診前、診中、診后的全程照護(hù)服務(wù)。

以腫瘤患者為例，某患者通過體檢發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)，體檢機(jī)構(gòu)將信息與醫(yī)院全病程管理平臺(tái)對(duì)接，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)癌前病變或相關(guān)征兆，就會(huì)請(qǐng)胸外科、腫瘤科、病理科、放射科、營(yíng)養(yǎng)科、藥學(xué)部、康復(fù)科等組成線上MDT，制定詳細(xì)的檢查、治療方案，患者確診后，由外科專家進(jìn)一步制定手術(shù)、放化療方案，從診斷到出院，患者在院3-5天，轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體單位后，繼續(xù)按照既定方案進(jìn)行治療。

專家通過線上線下做全程指導(dǎo)，基層醫(yī)院醫(yī)生有異議或需調(diào)整方案，可咨詢省醫(yī)專家，獲得支持。患者在家也可把相關(guān)健康數(shù)據(jù)通過物聯(lián)網(wǎng)等手段傳輸?shù)较到y(tǒng)，后臺(tái)有專職個(gè)案管理師，作為專家助手，全程關(guān)注患者情況。病情出現(xiàn)變化，線上管理師反饋專家，專家制定方案，患者可就近在醫(yī)聯(lián)體成員單位或基層機(jī)構(gòu)就診。問題得不到解決，則可通過轉(zhuǎn)診平臺(tái)直接到四川省人民醫(yī)院相關(guān)科室就診。

慢病管理是以醫(yī)院為核心ai預(yù)問診，從患者和醫(yī)生的需求為出發(fā)點(diǎn)，通過主動(dòng)設(shè)計(jì)、改善服務(wù)，利用左手醫(yī)生智慧服務(wù)產(chǎn)品等信息化手段、項(xiàng)目化運(yùn)作方式，建立體系化的服務(wù)平臺(tái)和互聯(lián)網(wǎng)工具，將各服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行聯(lián)接ai預(yù)問診，豐富內(nèi)涵，優(yōu)化醫(yī)患體驗(yàn)。同時(shí)還無(wú)縫對(duì)接醫(yī)院呼叫中心、院前準(zhǔn)備中心、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心等資源，由專業(yè)個(gè)案管理師協(xié)同臨床科室全程、精準(zhǔn)、連續(xù)的服務(wù)管理好患者。例如，左手醫(yī)生智能問答、智能導(dǎo)診、智能預(yù)問診、用藥管家、智能隨訪管理等產(chǎn)品，分別在診前、診后環(huán)節(jié)為慢病全病程管理提供了強(qiáng)大的AI輔助工具。

四川省人民醫(yī)院前期選擇房顫、冠心病和癲癇作為第一批全病程管理試點(diǎn)。下一步將覆蓋更多病種，讓更多患者受益。