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姜泓冰

隨著城市老齡化程度加深，上海慢性病人群對慢性病管理和服務(wù)供給模式、精準(zhǔn)服務(wù)的需求提升，現(xiàn)有慢性病防治技術(shù)和策略流程亟需優(yōu)化。依托“第五輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃”，上海在全國率先探索建立信息化支撐下的整合式、精準(zhǔn)化慢性病健康管理服務(wù)模式，進(jìn)一步打通“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務(wù)流程，實現(xiàn)“以人為核心”的整合型全程健康管理。以往單病種防治為主的慢性病管理，逐漸走向多病種共防的一體化融合模式。

慢性病健康管理支持中心現(xiàn)場圖。上海市疾控中心提供

一站式整合服務(wù)，讓慢病管理更精準(zhǔn)

近年來，上海市疾病預(yù)防控制中心不斷加強慢性病防治信息化支撐與應(yīng)用能力，基于電子健康檔案的市、區(qū)兩級慢性病一體化管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)從“以病種為核心的單病管理系統(tǒng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楹诵牡木C合管理系統(tǒng)”。

該系統(tǒng)基于個人慢性病健康管理檔案、慢性病綜合管理信息登記和整合風(fēng)險評估功能，實現(xiàn)健康人群、高危人群和患病人群自動分類，可依托醫(yī)生服務(wù)站提供高血壓、糖尿病等多種慢性病的篩查、干預(yù)、管理、治療等管理全程的一站式服務(wù)提醒功能，實現(xiàn)臨床和預(yù)防服務(wù)可在診間整合提供。

比如，通過大數(shù)據(jù)抓取與匹配，針對定位為慢性病高風(fēng)險的居民，系統(tǒng)將提醒醫(yī)生診間或擇期給予篩查服務(wù)，并自動追蹤臨床診斷信息進(jìn)入醫(yī)療健康站，提示醫(yī)生將其納入患者管理，形成慢性病篩查服務(wù)閉環(huán)管理。對于慢性病管理對象，系統(tǒng)自動追蹤多種慢性病及并發(fā)癥就診和檢測信息，提醒醫(yī)生根據(jù)異常指標(biāo)及新發(fā)疾病及時調(diào)整為共病管理要求。此外，結(jié)合居民整體健康狀況，還能提供個性化的健康管理方案進(jìn)入醫(yī)療健康站，支撐居民自我管理。

新冠疫情發(fā)生后，上海市疾病預(yù)防控制中心在國內(nèi)率先開展社區(qū)慢性病健康管理支持中心建設(shè)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展慢性病綜合危險因素精準(zhǔn)化采集、監(jiān)測以及精準(zhǔn)化綜合風(fēng)險評估、疾病篩查、診療干預(yù)、隨訪等服務(wù)，創(chuàng)新形成以“診前精準(zhǔn)化評估+規(guī)范化監(jiān)測，診中數(shù)據(jù)共享服務(wù)整合+決策輔助，診后標(biāo)準(zhǔn)化健教+智能化隨訪”為特點的新型社區(qū)健康管理服務(wù)模式，使社區(qū)服務(wù)減量增效。

作為整合型慢性病全程健康管理的線下“實體店”，3家市級社區(qū)慢性病健康管理支持中心——黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)、寶山區(qū)羅店社區(qū)、奉賢區(qū)奉浦社區(qū)已完成建設(shè)，近90家社區(qū)開展標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)應(yīng)用，共完成180萬人次慢性病健康管理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，監(jiān)測指標(biāo)異常檢出率提高10%-20%，居民滿意度超過90%。

標(biāo)準(zhǔn)化云服務(wù)居民端調(diào)閱界面

新技術(shù)應(yīng)用，讓便民服務(wù)更高效

數(shù)字化、智能化應(yīng)用，讓慢性病管理服務(wù)流程、服務(wù)效率更優(yōu)化。上海市疾病預(yù)防控制中心依托新慢病管理系統(tǒng)和“健康云”平臺打造慢性病管理“云服務(wù)”，為居民及慢性病患者提供基于個人“健康動態(tài)碼”的智慧化慢性病管理。通過健康碼功能入口，目前已有5.5萬人完成慢性病問卷篩查，實現(xiàn)健康管理信息調(diào)閱21.1萬人次，完成隨訪記錄調(diào)閱3.4萬人次。

依托健康云APP和微信小程序，融合線上線下數(shù)據(jù)，實行“社區(qū)服務(wù)信息及時查，長期變化趨勢線上管，健康管理服務(wù)地圖導(dǎo)”，上海將實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化云服務(wù)模式，促進(jìn)居民自我管理，已完成慢性病風(fēng)險在線評估服務(wù)50.5萬人次。