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姜泓冰

隨著城市老齡化程度加深，上海慢性病人群對慢性病管理和服務供給模式、精準服務的需求提升，現(xiàn)有慢性病防治技術(shù)和策略流程亟需優(yōu)化。依托“第五輪公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃”，上海在全國率先探索建立信息化支撐下的整合式、精準化慢性病健康管理服務模式，進一步打通“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務流程，實現(xiàn)“以人為核心”的整合型全程健康管理。以往單病種防治為主的慢性病管理，逐漸走向多病種共防的一體化融合模式。

慢性病健康管理支持中心現(xiàn)場圖。上海市疾控中心提供

一站式整合服務，讓慢病管理更精準

近年來，上海市疾病預防控制中心不斷加強慢性病防治信息化支撐與應用能力，基于電子健康檔案的市、區(qū)兩級慢性病一體化管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)從“以病種為核心的單病管理系統(tǒng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楹诵牡木C合管理系統(tǒng)”。

該系統(tǒng)基于個人慢性病健康管理檔案、慢性病綜合管理信息登記和整合風險評估功能，實現(xiàn)健康人群、高危人群和患病人群自動分類，可依托醫(yī)生服務站提供高血壓、糖尿病等多種慢性病的篩查、干預、管理、治療等管理全程的一站式服務提醒功能，實現(xiàn)臨床和預防服務可在診間整合提供。

比如，通過大數(shù)據(jù)抓取與匹配，針對定位為慢性病高風險的居民，系統(tǒng)將提醒醫(yī)生診間或擇期給予篩查服務，并自動追蹤臨床診斷信息進入醫(yī)療健康站，提示醫(yī)生將其納入患者管理，形成慢性病篩查服務閉環(huán)管理。對于慢性病管理對象，系統(tǒng)自動追蹤多種慢性病及并發(fā)癥就診和檢測信息，提醒醫(yī)生根據(jù)異常指標及新發(fā)疾病及時調(diào)整為共病管理要求。此外，結(jié)合居民整體健康狀況，還能提供個性化的健康管理方案進入醫(yī)療健康站，支撐居民自我管理。

新冠疫情發(fā)生后，上海市疾病預防控制中心在國內(nèi)率先開展社區(qū)慢性病健康管理支持中心建設，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展慢性病綜合危險因素精準化采集、監(jiān)測以及精準化綜合風險評估、疾病篩查、診療干預、隨訪等服務，創(chuàng)新形成以“診前精準化評估+規(guī)范化監(jiān)測，診中數(shù)據(jù)共享服務整合+決策輔助，診后標準化健教+智能化隨訪”為特點的新型社區(qū)健康管理服務模式，使社區(qū)服務減量增效。

作為整合型慢性病全程健康管理的線下“實體店”，3家市級社區(qū)慢性病健康管理支持中心——黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)、寶山區(qū)羅店社區(qū)、奉賢區(qū)奉浦社區(qū)已完成建設，近90家社區(qū)開展標準化技術(shù)應用，共完成180萬人次慢性病健康管理標準化服務，監(jiān)測指標異常檢出率提高10%-20%，居民滿意度超過90%。

標準化云服務居民端調(diào)閱界面

新技術(shù)應用，讓便民服務更高效

數(shù)字化、智能化應用，讓慢性病管理服務流程、服務效率更優(yōu)化。上海市疾病預防控制中心依托新慢病管理系統(tǒng)和“健康云”平臺打造慢性病管理“云服務”，為居民及慢性病患者提供基于個人“健康動態(tài)碼”的智慧化慢性病管理。通過健康碼功能入口，目前已有5.5萬人完成慢性病問卷篩查，實現(xiàn)健康管理信息調(diào)閱21.1萬人次，完成隨訪記錄調(diào)閱3.4萬人次。

依托健康云APP和微信小程序，融合線上線下數(shù)據(jù)，實行“社區(qū)服務信息及時查，長期變化趨勢線上管，健康管理服務地圖導”，上海將實現(xiàn)標準化云服務模式，促進居民自我管理，已完成慢性病風險在線評估服務50.5萬人次。