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近年來隨著國家醫(yī)?？刭M(fèi)、三級公立醫(yī)院績效考核等政策相繼推行，醫(yī)院病案數(shù)據(jù)上報(bào)日益成為常態(tài)化工作，因而病歷質(zhì)量控制也愈發(fā)體現(xiàn)其重要性。隨著IT技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)院十分注重醫(yī)院的信息化建設(shè)，以病案為核心的各類臨床信息系統(tǒng)，如：門診和住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、LIS、PACS、心電信息系統(tǒng)、病理信息系統(tǒng)、EMRS、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)管理系統(tǒng)等，已經(jīng)非常普及。

目前醫(yī)院病案質(zhì)量的管理基本依靠人工進(jìn)行，病案質(zhì)控工作只能實(shí)現(xiàn)抽查，耗時(shí)費(fèi)力，管理覆蓋率較低。隨著醫(yī)院信息化程度的提高，現(xiàn)有的病案質(zhì)控方式不能滿足醫(yī)院提升病案質(zhì)量、對醫(yī)師績效管理及信息化管理需求，因此如何對病案進(jìn)行信息化質(zhì)控、管理成為醫(yī)院研究和實(shí)踐的重點(diǎn)。因而，急需使用新方式新方法改善工作流程，提升工作效率。

隨著城市人口老齡化現(xiàn)象加劇，社會的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對健康越來越重視，對醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來越高，而醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)知性，又決定了醫(yī)療不良事件無法完全避免醫(yī)院數(shù)據(jù)合規(guī)，而病案質(zhì)量則是引發(fā)醫(yī)療糾紛和造成法律訴訟敗訴的重要癥結(jié)，因此，其也對臨床病案的質(zhì)量管理提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。

然而，一方面，病案質(zhì)控對質(zhì)控人員的能力有著較高的要求，需要具有臨床醫(yī)學(xué)背景且有相應(yīng)的學(xué)歷要求，而在國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重缺失的環(huán)境下，這樣的人才是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的各個(gè)領(lǐng)域都亟需的。另一方面，依據(jù)國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來人工完成一份全面的病案質(zhì)控需要1-2小時(shí)，因?yàn)橐环莶“缚砷L達(dá)數(shù)十頁至上百頁不等，需要質(zhì)控人員逐頁翻閱，前后對比以判斷內(nèi)容的一致性、診療路徑的合理性、邏輯的充分性、內(nèi)容的雷同性等，這樣的質(zhì)控方式易受到疲勞等人為因素影響；更重要的是，其要求質(zhì)控人員對各科室、各病種的診斷與治療均有著豐富的知識儲備才能夠?qū)崿F(xiàn)，而具有全科知識的人員在醫(yī)療行業(yè)的任何領(lǐng)域都是稀缺人才，以至于當(dāng)前國內(nèi)多數(shù)病案質(zhì)控所能實(shí)現(xiàn)的是病案的完整性、時(shí)效性等形式質(zhì)控，以及部分通用性較強(qiáng)的內(nèi)涵質(zhì)控，而對于每一個(gè)疾病的診療路徑的邏輯性、合理性、充分性、全面性的判斷能力則有限。

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展和深入應(yīng)用，對病人信息的需求量也越來越大，但是現(xiàn)階段病案質(zhì)控依然面臨著一些亟待解決的問題，具體如下：

1 人工質(zhì)控，工作量大

病案質(zhì)控系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)質(zhì)控，減少了人工質(zhì)控的工作量及質(zhì)控人員的主觀因素，實(shí)現(xiàn)病案100%全面質(zhì)控醫(yī)院數(shù)據(jù)合規(guī)，極大提升了病案質(zhì)量，及上報(bào)數(shù)據(jù)合規(guī)數(shù)據(jù)量。

2 醫(yī)療糾紛問題

統(tǒng)一的質(zhì)控規(guī)范，幫助醫(yī)師規(guī)范醫(yī)療文書書寫，保證病案在醫(yī)療糾紛中作為有利證據(jù)，保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益及醫(yī)療聲譽(yù)不受損失。

3 缺少客觀數(shù)據(jù)問題

系統(tǒng)按照統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行100%全覆蓋質(zhì)控，有利于對病案數(shù)據(jù)獲取，有利于對一時(shí)的績效評價(jià)，為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療管理服務(wù)的數(shù)據(jù)支撐。

現(xiàn)狀及問題

隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，以病案為核心的電子病歷日益成為醫(yī)院的核心信息系統(tǒng)。國家對病案制定統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范，加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理要求越來越高，

電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用后，質(zhì)控成果仍然不理想，在實(shí)施全院的電子病歷系統(tǒng)后，患者出院，醫(yī)師填寫患者病案信息，填寫完成進(jìn)行歸檔，病案室的質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行對全院病案信息進(jìn)行隨機(jī)抽取質(zhì)控，并將質(zhì)控結(jié)果返回到數(shù)據(jù)中心。雖然系統(tǒng)中能夠?qū)崿F(xiàn)部分病案質(zhì)控，但目前系統(tǒng)的質(zhì)控僅僅是簡單邏輯和時(shí)間質(zhì)控，無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)給予醫(yī)師全面的質(zhì)控提示，及時(shí)修改，影響病案質(zhì)量、醫(yī)師績效評價(jià)及獲取病案的客觀數(shù)據(jù)，大量的質(zhì)控工作還停留在終末的人工隨機(jī)質(zhì)控中。